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Résumé :
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La déclaration et l’analyse des causes des événements indésirables (EI) associés aux soins sont un pilier structurant de la démarche qualité d’un établissement de santé. Depuis 2016, un décret impose aux professionnels de systématiser la déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) et permet de disposer, à l’échelle nationale, d’une évaluation annuelle en décrivant les circonstances, les conséquences et les facteurs contributifs. Aucun bilan pluriannuel relatif à cette démarche dans un centre hospitalier universitaire (CHU) n’a été, à notre connaissance, publié jusqu’à ce jour. C’est l’objet de cette étude conduite au CHU de Rennes. Pendant la période 2019-2023, 129 EIGS ont été déclarés par l’établissement, dont 121 ont bénéficié d’une analyse approfondie, saisie sur la plateforme nationale. La majorité est préalablement signalée via le système « EI » interne et la démarche est accompagnée par une équipe dédiée à la coordination de la gestion des risques. Un certain nombre de cas s’inscrivent dans des parcours complexes. Dans 72,9% des cas, ces événements ont pour conséquences le décès du patient et dans près de 90% des cas, l’analyse des causes identifie des facteurs contributifs organisationnels multiples, ce qui permet de définir des plans d’action adaptés. L’accompagnement du patient ou de son entourage comme des équipes fait partie de la démarche. Celle-ci, soutenue par la gouvernance, contribue à la culture de sécurité des professionnels. L’impact des actions ainsi définies et mises en œuvre pour améliorer la sécurité des patients reste à évaluer.
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